Covid-19 και βιταμίνη D

 

Παρά τη μεγάλη συζήτηση που έχει ξεσηκώσει εδώ και έναν περίπου χρόνο η συνδημία της νόσου Covid-19, αυτή έχει κυρίως επικεντρωθεί στο ζήτημα των μη φαρμακευτικών μέτρων, στα εμβόλια και στα φάρμακα, εξ αυτών ιδίως στα εξανθρωπισμένα μονοκλωνικά αντισώματα. Εντούτοις, υπάρχει και μια εν πολλοίς άγνωστη πτυχή, αυτή που σχετίζεται με τη δράση της βιταμίνης D επί της νόσου. Στο παρόν άρθρο, θα συνοψίσω εν συντομία τα δεδομένα επί του θέματος, που έχουν πλέον συσσωρευθεί, αφού η μελέτη της βιταμίνης D αποτελεί το θέμα του διδακτορικού μου και θεωρώ ότι διαθέτω, κατά τεκμήριο, την επάρκεια να μιλήσω γι' αυτήν. Τα περισσότερα στοιχεία του παρόντος άρθρου έχουν ληφθεί από την ανασκόπηση που δημοσίευσε τον Σεπτέμβριο του 2020 η Linda L. Breskin στην επιστημονική επιθεώρηση Frontiers in Public Health, σε δική μου μετάφραση. Η χρήση του όρου "συνδημία", αντί της "πανδημίας", αποτελεί δική μου επιλογή.

Ενώ η προσοχή της παγκόσμιας κοινής γνώμης έχει προσηλωθεί στη συνδημία Covid-19, πολλοί ερευνητές δημοσίευσαν σύντομες αναφορές που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D συσχετίζεται με την επίπτωση και τη βαρύτητα της νόσου. Είναι αλήθεια ότι στο πρόσφατο παρελθόν πολλοί έχουν υπερβάλει, παρουσιάζοντας τη βιταμίνη D ως πανάκεια, και αυτό πιθανώς έχει προκαλέσει, αντιδραστικά, μία τάση υποτίμησης της σημασίας της επάρκειας βιταμίνης D στον οργανισμό. Ωστόσο, η ανάγκη μείωσης της θνησιμότητας από την Covid-19, μεταξύ των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού, είναι επιτακτική. Οι πρώτες έρευνες επί του θέματος ανέφεραν τρία χαρακτηριστικά και ευδιάκριτα μοτίβα.

Κατά πρώτον, η εγγενής ανοσία, το υποσύστημα δηλαδή του ανοσοποιητικού που αναλαμβάνει πρώτο δράση και προσπαθεί να εξαλείψει ή έστω να παρεμποδίσει και να καθυστερήσει την εξέλιξη της μόλυνσης, ωσότου το ειδικό σύστημα της προσαρμοστικής ανοσίας ετοιμασθεί, ώστε να παραγάγει ειδικά αντισώματα και Τ λεμφοκύτταρα κατά του ιού, βλάπτεται από την ανεπάρκεια βιταμίνης D, κάτι που πιθανώς καθιστά τους ασθενείς ευπαθείς στην εμφάνιση ιογενών λοιμώξεων. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D επίσης αυξάνει τη δράση του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης, καθιστώντας τους ασθενείς, ιδίως τους άνδρες, ευαίσθητους στη λεγόμενη "Καταιγίδα κυτοκινών", δηλαδή τη δραματική υπεραντίδραση της εγγενούς ανοσίας, που θεωρείται ότι προκαλεί τον θάνατο σε όσους ασθενείς καταλήγουν από Covid-19. 

Κατά δεύτερον, οι πληθυσμιακές ομάδες που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν βαριά νόσηση από Covid-19, συνταιριάζουν με αυτές που βρίσκονται, σύμφωνα με τεράστιο όγκο βιβλιογραφίας, σε κίνδυνο εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης D, όπως είναι οι ηλικιωμένοι, οι άνδρες γενικότερα, εθνοτικές ομάδες με αυξημένα επίπεδα μελανίνης στο δέρμα τους, οι οποίοι ζουν εκτός τροπικών ζωνών, όσοι αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο για λόγους υγείας ή πολιτισμικούς, ιδρυματικοί, παχύσαρκοι και όσοι πάσχουν από υπέρταση, καρδιαγγειακά νοσήματα ή διαβήτη. 

Κατά τρίτον, το μοτίβο της γεωγραφικής κατανομής της Covid-19 αντανακλά αντίστοιχες περιοχές ή χώρες, όπως η Ιταλία και η Ισπανία, που παρουσιάζουν μεγάλα ποσοστά ανεπάρκειας βιταμίνης D. 

Μολονότι οι τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με placebo κλινικές δοκιμές δεν είχαν ακόμη ολοκληρωθεί κατά τον χρόνο σύνταξης της ανασκόπησης, πράγμα που αναμένεται στο προσεχές διάστημα, οι μελέτες συσχέτισης και αιτιολόγησης δείχνουν την ύπαρξη κάποιας σύνδεσης μεταξύ της ανεπάρκειας βιταμίνης D και του κινδύνου μόλυνσης ή/και βαριάς νόσησης από Covid-19. Μάλιστα, οι αποδείξεις είναι τόσο ισχυρές, που υποστηρίζουν την ανάληψη δράσης. 

Πολύ σύντομα μετά την εξάπλωση της συνδημίας, η συσσώρευση θετικών δεδομένων κινητοποίησε τους ερευνητές του Trinity College του Δουβλίνου, που εξέδωσαν δελτίου τύπου, με το οποίο προέτρεπαν την ιρλανδική κυβέρνηση να αναθεωρήσει τις συστάσεις της για τα συμπληρώματα βιταμίνης D. Εντούτοις, οι περισσότερες κυβερνήσεις, ιατρικοί οργανισμοί και σημαντικοί διαμορφωτές κοινής γνώμης προέβαλαν τους εξής τέσσερις λόγους προκειμένου να μη συστήσουν στο κοινό τη συμπλήρωση με βιταμίνη D: α) Στο παρελθόν, οι ισχυρισμοί για τη δράση της βιταμίνης D υπήρξαν υπερβολικοί, β) Οι αποδείξεις για σύνδεση με την Covid-19 είναι ανεπαρκείς, γ) Είναι θεωρητικά πιθανή η υπερδοσολογία και δ) Το κοινό μπορεί να πιστέψει ότι η λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D θα τους προσφέρει ανοσία έναντι της νόσου. Όπως όμως θα δούμε παρακάτω, οι ενστάσεις αυτές καταρρίπτονται πανηγυρικά από την έρευνα.

Ωστόσο, παρά τις παραπάνω ανησυχίες, ο πρώην επικεφαλής του αμερικανικού CDC, Dr Tom Frieden, συνέστησε λήψη μέχρι 2.000 IU/ημέρα (IU = International Units, Διεθνείς Μονάδες), από τον ήλιο ή από συμπληρώματα, ως εν δυνάμει προληπτικό μέτρο έναντι της Covid-19. Οι πάντοτε πιο συντηρητικοί επί του θέματος Βρετανοί, συγκεκριμένα η Βρετανική Ένωση Διαβήτη, συνέστησαν τη λήψη 400 IU/ημέρα σε όσους αδυνατούν να εκτεθούν επαρκώς στην ηλιακή ακτινοβολία, κάτι που φυσικά επιδεινώθηκε λόγω των μέτρων εγκλεισμού (lockdown). Η πρώην σκεπτικίστρια της βιταμίνης D Dr Jo Ann Manson συνέστησε την καθημερινή λήψη συμπληρώματος βιταμίνης D (1.000-2.000 IU/ημέρα) κατά τη διάρκεια της συνδημίας Covid-19, εφόσον η διατροφική λήψη της είναι χαμηλή και δεν είναι δυνατή η επαρκής έκθεση στον ήλιο (που από τις αρχές Νοεμβρίου μέχρι τα μέσα Μαρτίου δεν παράγει καθόλου βιταμίνη D, ακόμα και σε ηλιόλουστες ημέρες), σε δημοσιεύσεις της στο Medscape και στο WebMD. Το Medscape δημοσίευσε και μία δεύτερη ανασκόπηση επί του θέματος, από τον McCall, στην οποία χαρακτήρισε την επίτευξη επαρκών επιπέδων βιταμίνης D στον πληθυσμό ως "φρούτο που κρέμεται από χαμηλό κλαδί", μάλιστα χωρίς παρενέργειες. Μία σύντομη ανασκόπηση από τον Mitchell, δημοσιευμένη στις 20 Μαΐου 2020 σε μία online επιστημονική επιθεώρηση που συνδέεται με το Lancet, επίσης υποστήριξε την υπόθεση της βιταμίνης D.

Στην πραγματικότητα, οι ανησυχίες περί τοξικότητας από τη βιταμίνη D είναι μάλλον υπερβολικές, καθώς δεν έχουν εμφανισθεί παρενέργειες, όπως υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία, νεφρολιθίαση, χολολιθίαση κ.λπ. στις περισσότερες περιπτώσεις που έχουν μέχρι σήμερα εξετασθεί. Σίγουρα, δεν θεωρείται πιθανό να συμβεί κάτι τέτοιο μόνο από την έκθεση στον ήλιο και, όσο για τα συμπληρώματα, η λήψη επί μακρόν φθάνει τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης D σε επικίνδυνα επίπεδα μόνο σε υπερβολικά υψηλές δόσεις, της τάξεως των 40.000 IU/ημέρα επί πολλούς μήνες, δόσεις που, στην πραγματικότητα, δεν λαμβάνει ούτε προτείνει κανείς. Τα επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα (η 25(OH)D ή καλσιδιόλη είναι ο μεταβολίτης της βιταμίνης D που μετράται συνήθως) τα οποία επιτυγχάνουν φυλές με σκούρο δέρμα που ζουν στις τροπικές περιοχές, δεν ξεπερνά τα 46 ng/ml και οι υγιείς ναυαγοσώστες, κατά το καλοκαίρι, εμφανίζουν επίπεδα της τάξης των 125 ng/ml, χωρίς καμία παρενέργεια. Για να πάρουμε μία ιδέα για τα μεγέθη αυτά, θα αναφέρουμε εδώ ότι το όριο επάρκειας βιταμίνης D βρίσκεται στα 30 ng/ml, ενώ το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού παγκοσμίως, ιδίως στη Δύση, διαθέτει χαμηλότερα επίπεδα από αυτό. 

Η Ενδοκρινολογική Εταιρεία της Βρετανίας παρατήρησε συμπτώματα τοξικότητας σε επίπεδα άνω των 150 ng/ml. Η τοξικότητα συσχετίζεται με υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα και στα ούρα, όπως ήδη αναφέραμε. Η τοξικότητα, στην περίπτωση που κάποιος διαθέτει τιμές καλσιδιόλης άνω των 150 ng/ml, εμφανίζεται μόνο όταν το ίδιο άτομο λαμβάνει υψηλές δόσεις ασβεστίου, μέσω τροφής ή συμπληρωμάτων. Ιστορικά, τοξικά επίπεδα καλσιδιόλης (>150 ng/ml) σχεδόν αποκλειστικά έχουν εμφανισθεί μετά από βιομηχανικά λάθη στην περιεκτικότητα των συμπληρωμάτων και μόνο μετά από λήψη για παρατεταμένο χρόνο και σπάνια τα συμπτώματα ήταν σοβαρά.

Παλαιότερες μελέτες έχουν βρει συνεπή αποτελέσματα που δείχνουν πρόληψη των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων γενικότερα, πριν από την ανάδυση της Covid-19, όταν τα συμπληρώματα λαμβάνονται σε σχετικά χαμηλές δόσεις καθημερινά, όχι όμως όταν λαμβάνονται σε υψηλές δόσεις μηνιαία ή εξαμηνιαία κ.λπ., και τα καλύτερα αποτελέσματα βρέθηκαν στα άτομα που, πριν από τη λήψη συμπληρώματος, είχαν επίπεδα καλσιδιόλης < 10 ng/ml (βαριά ανεπάρκεια βιταμίνης D). Επίσης, αρκετές μελέτες έχουν βρει θετικά αποτελέσματα στη μείωση της σοβαρότητας του δάγκειου πυρετού σε ανθρώπους και του ροταϊού (ιός του γαστρεντερικού) σε χοίρους. 

Η ανασκόπηση της Linda L. Breskin περιέλαβε 141 μελέτες, που παρουσιάζουν αποδείξεις βιολογικής ευλογοφάνειας. Αυτές υποστηρίζουν συντριπτικά τους ισχυρισμούς ότι η επάρκεια βιταμίνης D αυξάνει την αντίσταση έναντι ιογενών λοιμώξεων και βοηθά στην πρόληψη όλων των συμπτωμάτων της βαριάς Covid-19, που καταλήγουν στον θάνατο. Δείχνουν, επίσης, ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D μπορεί να εξηγήσει κάθε κύριο παράγοντα κινδύνου.

47 από τις παραπάνω μελέτες δείχνουν ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D εξηγεί τις γεωγραφικές διαφορές στα κρούσματα και στη θνητότητα. Ακόμη, παρέχουν συντριπτικές αποδείξεις, μέσω συσχετίσεων, υπέρ της υπόθεσης της βιταμίνης D, όπως επίσης και και αιτιολογική τεκμηρίωση. Η θνητότητα από Covid-19 προοιωνιζόταν από τα επίπεδα της βιταμίνης D σε 16 μελέτες και σε άλλες 17 τα επίπεδα της βιταμίνης D ή η έκθεση στον ήλιο προοικονομούσαν χαμηλότερα ποσοστά λοίμωξης από τη νόσο. Τόσο οι μελέτες μοντελοποίησης όσο και οι ανασκοπήσεις ιατρικών αρχείων (Chart Reviews) έδειξαν ότι υπάρχει γραμμική συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D με τη βαριά νόσηση από Covid-19.

Για παράδειγμα, η έρευνα των Meltzer και συν., που περιλαμβάνεται στη συγκεκριμένη ανασκόπηση, βρήκε ότι μεταξύ 216 ασθενών από Covid-19 το 82,2% παρουσίασε ανεπάρκεια βιταμίνης D και μάλιστα τα άτομα αυτά εμφάνισαν υψηλά επίπεδα δεικτών φλεγμονής, που έχουν συσχετισθεί με κακή πρόγνωση της πορείας της νόσου. 

Μία τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, η οποία δεν συμπεριλαμβάνεται στην ανασκόπηση, έδειξε ότι από 50 ασθενείς με  Covid-19, στους οποίους χορηγήθηκε 25(OH)D (καλσιδιόλη) αντί απλής βιταμίνης D, μόλις 1 (2%) εισήχθη στην εντατική, ενώ από 26 ασθενείς στους οποίους δεν χορηγήθηκε αυτή η θεραπεία οι 13 (50%) εισήχθησαν στην εντατική και οι 2 εξ αυτών κατέληξαν.

 Με άλλα λόγια, έδειξαν ότι η επάρκεια βιταμίνης D μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες νόσησης, αλλά ακόμη και αν κάποιος νοσήσει, μειώνει σημαντικότατα την πιθανότητα να νοσήσει βαριά και να πεθάνει.

Καμία από τις τέσσερις ενστάσεις (α-δ), που αναφέρθηκαν στην αρχή, έναντι της έκδοσης συστάσεων προς το κοινό για λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D, δεν υποστηρίζεται από τις παραπάνω αποδείξεις. Στις εργασίες που συμπεριλήφθηκαν στην εν λόγω ανασκόπηση, πουθενά δεν υποδηλωνόταν ότι η λήψη βιταμίνης D πρόκειται να εξαλείψει την Covid-19. Απεναντίας, παρουσιάζουν ισχυρές αποδείξεις ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης και βαριάς νόσησης από Covid-19. 

Μολονότι η υπερδοσολογία είναι θεωρητικά πιθανή, κάτι τέτοιο είναι ιδιαίτερα σπάνιο. Η συνιστώμενη δόση των 2.000 IU/ημέρα για τους ενήλικες είναι μόλις το 5% της ποσότητας που πρέπει να λαμβάνεται επί πολλούς μήνες, ώστε να υπάρξει κίνδυνος τοξικότητας. Οι αποδείξεις υποστηρίζουν ισχυρά ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι ένας εύκολα αντιμετωπίσιμος παράγοντας κινδύνου και η διόρθωσή της μπορεί να σώσει ζωές. Η παράβλεψη αυτών των αποδείξεων, λόγω φόβου ότι ο κόσμος μπορεί να τα εκλάβει ως κάτι που θα προσφέρει "ανοσία" έναντι της νόσου, όχι μόνο είναι ελιτίστικη, αλλά και δεν συνάδει με τις υπάρχουσες υγειονομικές πολιτικές. Πολλές στρατηγικές άμβλυνσης της βαρύτητας της νόσου έχουν δημοσιευθεί, όμως καμία δεν θεωρήθηκε από κανέναν ότι προσφέρει "ανοσία". 

Συμπερασματικά, οι επιστημονικές αποδείξεις υποστηρίζουν ότι, παρά την παντελή έλλειψη επίσημων κατευθυντήριων γραμμών υπέρ της συμπλήρωσης βιταμίνης D, μία ήπια ημερήσια δόση της τάξεως των 2.000 IU/ημέρα (50 μg), τουλάχιστον στις ομάδες υψηλού κινδύνου, θα ήταν ασφαλής και θα μπορούσε να μειώσει δραστικά τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα από Covid-19.

Βάσει των παραπάνω, περισσότεροι από 200 ιατρούς, επιστήμονες και επιστημονικές εταιρείες εξέδωσαν ανοικτή έκκληση προς τις υγειονομικές αρχές και τις κυβερνήσεις να προβούν σε συστάσεις για χρήση της συμπλήρωσης βιταμίνης D με τον τρόπο που προαναφέραμε, όμως δυστυχώς κάτι τέτοιο δεν έχει ακόμη συμβεί. Ωστόσο, η βιταμίνη D, σε συνδυασμό με ψευδάργυρο, χορηγήθηκε στον τότε πρόεδρο των ΗΠΑ, Ντόναλντ Τραμπ, ως μέρος της φαρμακευτικής αγωγής, όταν αυτός προσβλήθηκε από τη νόσο. 

Θα μπορούσε, λοιπόν, κανείς να ισχυρισθεί, με αρκετή ασφάλεια, ότι αν από το πρώτο κιόλας κύμα δίδονταν οδηγίες στο κοινό να βελτιώσει την κατάσταση βιταμίνης D, πράγμα που, αν μη τι άλλο, όχι μόνο δεν θα εγκυμονούσε ουσιαστικά κινδύνους, αλλά θα είχε ευεργετικά αποτελέσματα στη γενικότερη υγεία του πληθυσμού, πέρα από τη συνδημία Covid-19, πιθανώς να είχαμε θρηνήσει λιγότερα θύματα και να μην είχαν πιεστεί τόσο σκληρά τα συστήματα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Το για ποιον λόγο οι υγειονομικές αρχές αρνήθηκαν πεισματικά να προβούν σε τέτοιες συστάσεις, επαφίεται στην κρίση του αναγνώστη...